[별지 제3호서식]

환경영향평가업 등록·변경등록 관련 개인정보 제공 동의서

성 명 (한글)	홍 길 동	생 년 월 일			1985. 01. 01
소 속 기 관 부 서	㈜ㅇㅇ환경기술 환경평가부	연 락 처			010-1234-5678
		이 메 일			gdhong@naver.com
주 소	경기도 의왕시 포일동 657-2, 3층
본인은 『환경영향평가법』 제54조 및 같은 법 시행령						제68조제1항 제69조제2항		에 따른
환경영향평가업 등록‧변경등록 업무를 위해 상기 개인정보를 제공하며 귀 기관에서 수집‧활용하는데 충분히 이해하고 이에 동의합니다.
2019 년 01 월 01 일
			동의인	홍 길 동			(서명 또는 인)
㈔환경영향평가협회장 귀하
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